Использование эргономичных рабочих стульев в стоматологической практике

ИСТОРИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ РАБОЧИХ СТУЛЬЕВ В СТОМАТОЛОГИИ

В конце 1950-х гг. врачи-стоматологи начали лечить пациентов из сидячего положения, а с 1980-х гг. такой способ лечения стал преобладающим при осуществлении стоматологической помощи. Преимуществами этого метода являются точность, эффективность и снижение усталости при работе. Но чтобы свести к минимуму негативные последствия долгого сидения, требуется тщательное изучение имеющихся стоматологических стульев.

Стоматологические стулья являются наиболее часто используемым и одновременно наименее оцененным оборудованием в кабинете. Здравый смысл подсказывает, что требования к стоматологическому стулу похожи на требования к стулу для настольного компьютера. Однако изучение рабочих позиций и движений, необходимых врачу-стоматологу, доказывает, что эти требования различны. Например, типичное рабочее положение стоматолога – когда его/ее туловище наклонено вперед на 10-20 градусов, а голова склоняется вперед еще на 10-20 градусов, чтобы было удобно работать в полости рта и иметь хороший обзор. Это верно даже при использовании бинокуляров. Такое положение, несмотря на небольшое отклонение туловища, часто также помогает комфортно просматривать монитор настольного компьютера и работать с клавиатурой и мышью. Таким образом, требования к рабочим стульям, применяемым в стоматологической практике, существенно отличаются.

Подавляющее большинство врачей-стоматологов жертвуют своим здоровьем для того, чтобы увеличить комфорт и уменьшить беспокойство своих пациентов (рис. 1). Похожая картина наблюдается во многих клиниках в течение первых пяти минут лечения, когда врач сгибается и одновременно поворачивает туловище и шею. Концентрация внимания на комфорте пациента привела к ухудшению здоровья стоматологического персонала.

Расстройства опорно-двигательного аппарата среди врачей-стоматологов

Распространенность

Расстройства опорно-двигательного аппарата (РОДА) среди врачей-стоматологов были предметом озабоченности в течение многих десятилетий. Это связано с несколькими факторами, включая статичность позы, использование вибрирующих инструментов и повторяющихся движений. Большинство стоматологов отмечали по крайней мере одно РОДА за прошедший год, а боли в пояснице являются наиболее распространенным расстройством среди всех стоматологов (до 60%) (Хейс, 2009).

Боли в шее и в плечах также значительно распространены – до 85% стоматологов в Швеции и 68% стоматологов-гигиенистов в США указывают на данную проблему (Hays, 2009). Досрочный выход на пенсию или смена профессии являются общими реакциями на хронические и тяжелые РОДА.

Анатомия и определения

Позвоночник

Основные структуры позвоночного столба включают в себя позвонки, межпозвонковые диски (МД) (рис. 2), спинальные связки, мышцы и сухожилия. Сокращающиеся структуры включают в себя мышцы и соответствующие сухожилия. Несокращающиеся элементы являются пассивными структурами позвоночника, которые не могут двигаться самостоятельно; они требуют мускульной силы, чтобы изменить положение. Несокращающиеся структуры (рис. 3) включают в себя позвонки и МД. Большинство усилий, передаваемых от одного позвонка к другому, проходят через гибкие МД.

Мышцы туловища

Существует множество различных мышц, которые прикрепляются к позвоночнику, ребрам, тазу и черепу. Их можно разделить на две основные группы – глобальные мышцы и локальные мышцы. Глобальные мышцы массивнее, они производят большее усилие и отвечают за большие движения туловища и конечностей. Примеры глобальных мышц включают прямую брюшную мышцу, широчайшие мышцы спины, верхнюю трапециевидную и распрямляющие мышцы спины (рис. 4). С другой стороны, местные мышцы позвоночника, как правило, меньше и обычно используются для управления мелкими движениями каждого отдельного сегмента.

Осанка

В самом общем смысле, правильная осанка означает позиционирование таза и позвоночника таким образом, что механическая нагрузка на суставы и мягкие ткани находится на самом низком уровне, позволяя мышечной системе поддерживать эту позицию с наименьшим количеством затрачиваемой энергии. В частности, этим объясняется форма позвоночника в виде буквы S, если смотреть на него сбоку в положении стоя.

Движения и положение спины

Сгибание – это термин, обозначающий наклон позвоночника вперед. Это происходит, когда вы смотрите вниз на пол (шейное сгибание) или наклоняетесь, чтобы коснуться пальцев ног (грудное и поясничное сгибание). Противоположное действие называется разгибание, как в том случае, когда вы наклоняете голову назад, чтобы посмотреть на небо (шейное разгибание) (рис. 5). Лордоз может рассматриваться как обратная кривизна и он, как правило, присутствует в шейных и поясничных позвонках. Кифоз изменяет кривизну в противоположном направлении относительно лордотической кривой. Он, как правило, присутствует в грудном отделе позвоночника, и его можно себе представить, как искривление вперед. Нормальный, здоровый позвоночник содержит как лордотическую, так и кифотическую кривизну (рис. 6).

Преимущества правильной осанки

Структуры поясничного отдела позвоночника

Несокращающимися структурами, которые находятся под наибольшей нагрузкой во время статических и динамических положений, являются межпозвонковые диски (МД) и различные поясничные связки. Каждый из них испытывает напряжение при различных движениях и позициях, таким образом, осанка – это баланс сил между этими структурами.

Внутреннее давление в МД изменяется в зависимости от положения позвоночника под действием силы тяжести. Как видно (рис. 7), согнутое или закругленное положение спины резко увеличивает давление внутри поясничных МД (Начемсон, 1966), что может привести к травмам дисков, дисковой грыже и/или общей боли в пояснице. Таким образом, минимизация этого внутреннего давления с помощью нейтрального положения позвоночника может снизить болезненность и травматичность дисков (Кейси, 2011; Канг, 2014; Битти, 2008).

Мышцы поясничного отдела позвоночника и туловища

Достижение правильной осанки минимизирует требуемое мышечное усилие для поддержания желаемой позиции и снижает чувство мышечной усталости (О’Салливан, 2006). Это предполагает снижение активности крупных глобальных мышц и использование в большей степени небольших местных мышц. Люди, испытывающие боли в пояснице, злоупотребляют глобальными мышцами и демонстрируют бездеятельность или даже атрофию своих местных мышц (Ричардсон, 2002). При более частом и успешном задействовании мелких местных мышц боль в пояснице уменьшается (Хайдс, 2001). Усталость поясничной мускулатуры приводит к снижению в системе обратной связи, которая обеспечивает защиту позвоночника (Фаллентин, 2012). Проще говоря, вы находитесь на более высоком уровне риска получения поясничной травмы, если ваши мышцы устали.

Положение шейного и грудного отделов позвоночника

Положение таза оказывает существенное влияние на позицию поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. Если таз не находится в стабильном и нейтральном положении, то все, что он поддерживает, вероятно, будет в неидеальном положении и не сможет выдержать такой же уровень нагрузки.

Как и в поясничном отделе позвоночника, структуры шейного отдела (диски, суставы, связки) испытывают наименьший уровень механического напряжения, когда находятся в нейтральном, лордотическом положении. Когда поясничный отдел позвоночника имеет меньшую лордотическую кривизну, грудной отдел позвоночника получает большую кифотическую кривизну. Выше по позвоночнику шея компенсирует это потерей нормальной лордотической кривизны (рис. 8).

Последствия плохого положения наиболее заметны при рассмотрении травм МД в поясничном отделе позвоночника. Шейный отдел позвоночника, однако, более склонен к нарушениям активации и сокращения мышц. По аналогии с поясничным отделом позвоночника шейный отдел имеет свой собственный набор глобальных и локальных мышц и может быть рассмотрен аналогичным образом в отношении мышечной дисфункции. Лица с болью в шее перенапрягают свои глобальные мышцы (верхнюю трапециевидную, поднимающую лопатку и т.п.) и демонстрируют снижение активности и атрофию местных мышц (Фалла, 2012). Предполагается, что положение с наклоненной вперед головой требует больше усилий от поверхностных глобальных мышц и растягивает глубокие шейно-стабилизирующие местные мышцы, уменьшая их силу и механические качества.

Динамическое рабочее положение

Профессия стоматолога требует от врача или гигиениста оставаться на одном месте от нескольких минут до нескольких часов за один прием. Большинство стоматологов сидят без движения, что приводит к специфическому набору проблем. Отсутствие движения приводит к таким проблемам со здоровьем, как сердечно-сосудистые заболевания, повышение уровня глюкозы в крови, некоторые виды рака и локализованные заболевания опорно-двигательного аппарата (Гудман, 2003).

Все ткани организма требуют средств доставки питательных веществ и энергии, а также транспортировки продуктов обмена веществ из организма. Основная система доставки – это сердечно-сосудистая система и кровь (рис. 9). Более высокая скорость кровотока в определенной области ведет к увеличению количества питательных веществ и большей утилизации отходов.

Некоторые ткани в организме получают питательные вещества не через кровь, а посредством диффузии. Этот процесс занимает гораздо больше времени и, как правило, облегчается за счет движения жидкости (воды) и ткани. Внутренние части спинного МД получают питательные вещества путем диффузии и, следовательно, являются относительно более здоровыми, когда позвоночник регулярно и аккуратно нагружается и разгружается. Легкие колебательные движения (сгибание, разгибание и другие движения) увеличивают скорость диффузии в и из этих структур (Битти, 2009). Это явление диффузии является также причиной того, почему люди на самом деле утром примерно на 1-2 см выше, чем вечером, потому что в течение дня сила тяжести оказывает давление на все наши диски, выталкивая часть находящейся в них жидкости.

В отношении здоровья тканей, чем больше движения мы получаем в течение дня, тем больше потенциал распределения питательных веществ в частях тела, которые не получают прямой циркуляции (т.е. МД и связках). Уменьшение диффузии питательных веществ в МД вызывает дегенеративные изменения (Битти, 2008).

В сидячем положении создается различное давление на спину, ягодицы, бедра и ноги в зависимости от принятой позы и опорной поверхности (рис. 9). Современные технологии позволяют измерить эти силы, используя отображение давления. Это давление также обратно пропорционально объему кровотока в местных тканях. Таким образом, проектирование опорной поверхности стула, которая может снизить давление в нежелательных «горячих точках» путем перераспределения нагрузки или снижения давления при движении, имеет решающее значение для достижения хорошего состояния здоровья тканей нижних конечностей. Движение и снижение давления являются главным фактором снижения усталости тканей и боли у людей, которые не в состоянии свободно менять положение (в т.ч. у пожилых людей и пациентов с травмами спинного мозга) (Махсус, 2007).

Значение при наклоне сиденья вперед было показано, чтобы отразить не только позицию покоя и биомеханику позвоночника, но и давление при контакте, оказываемое через поверхность сиденья, и давление, передаваемое ногам (Пинт, 2001). При наклоне, позиционирующем бедра и таз над коленями, таз может свободно наклоняться вперед, в результате чего кривизна поясничного отдела становится более естественной, лордотической, что также, в конечном счете, влияет на структуры, расположенные выше. Поэтому положение бедра-над-коленями влияет на осанку всего позвоночника и положительно влияет на механику шеи, плеч и спины. Часть массы тела переносится на ноги, уменьшая общее давление на поверхность сиденья. Преимущество такого способа сидения в стоматологии двойное:

• Снижает общую нагрузку на ткани спины, что необходимо для здоровья и хорошего самочувствия, учитывая количество сидячей работы, производимой профессионалом в течение жизни.
• Позволяет стоматологу легче наклоняться вперед, чтобы улучшить доступ и обзор полости рта пациента, повышая производительность и точность работы.

Возможность движения, динамическая поддержка и правильная осанка могут улучшить общее состояние здоровья тканей, снижение тканевой дегенерации, уменьшить мышечную усталость, снизить заболеваемость и травматичность ОДА, уменьшить боль и продлить карьеру тем, кто использует их (рис. 10).

Оптимальный рабочий стул для врача-стоматолога

Уникальные физические требования в стоматологии ставят несколько задач для производителей, которые стремятся обеспечить оптимальные решения для достижения правильного положения во время работы. Рабочий стул, который лучше всего отвечает потребностям стоматологов и гигиенистов, должен отличаться следующими свойствами:

• Регулировки: легко регулируемые по высоте и углу наклона сиденье и спинка для индивидуальной настройки. Если эти регулировки не будут легкими или диапазоны движения не будут соответствовать потребностям пользователя, пользователь не сможет принять правильную позу с хорошим доступом к полости рта и минимальным негативным воздействием на опорно-двигательный аппарат.
• Поддержка спины: возможность и поддержка нейтрального S-образного положения позвоночника путем обеспечения поддержки поясницы и правильной высоты, угла и наклона вперед по сравнению с обычным стулом. Эта характеристика значительно отличается от требований к компьютерному стулу.
• Поддержка седалища: комфорт и безопасность при небольшом наклоне вперед. Поддержка там, где это необходимо (кости), расслабление там, где такой необходимости нет (бедра). Бедра расположены выше колен, чтобы таз наклонялся вперед и позволял врачу принять позу с низкострессовой S-образной формой позвоночника.

Динамические характеристики: арматура сиденья должна быть гибкой, чтобы реагировать на движения человека. Это позволяет адаптироваться и минимизировать повторяющееся напряжение. Сиденье и углубления для бедер – наиболее важные зоны, обеспечивающие динамическую поддержку вместо жесткой опоры с целью способствовать нормальной циркуляции крови по бедренным артериям.

Правильно подобранный набор основного оборудования (кресло пациента, операционный светильник, рабочее место врача и рабочие стулья для врачебной команды) позволит обеспечить комфорт для пациента, а также удобный доступ к полости рта. Такая комбинация является эргономичным решением для поддержки здоровья и благополучия стоматологического персонала.

Существуют три области, необходимые для достижения максимального эффекта от эргономичного рабочего стула для стоматологии. Во-первых, способность легко занять правильную позу с бедрами выше колен. Это помогает добиться низкострессовой здоровой S-образной формы позвоночника. Во-вторых, удобная арматура сиденья с различными функциональными зонами для максимального комфорта и поддержки. И последняя – это гибкие зоны сиденья под каждое бедро для того, чтобы минимизировать ограничения кровотока в нижних конечностях.

Время, потраченное на то, чтобы удостовериться в наличии у стоматологического стула регулировок для настройки спинки, сиденья и механизма динамической поддержки, может окупиться повышенной комфортностью, но что еще более важно, снижением травматизма и способностью продолжать долгую и здоровую карьеру врача-стоматолога.

Список использованной литературы

1. Beattie P. Current understanding of lumbar intervertebral disc degeneration: a review with emphasis upon etiology, pathophysiology, and lumbar magnetic resonance imaging findings // J Orthop Sports Phys Ther Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2008. №38 (6). Р. 329-340.

2. Casey E. Natural history of radiculopathy // Physical Medicine And Rehabilitation Clinics of North America. 2011. №22 (1). Р. 1-5.

3. Falla D., O’Leary, S., Farina, D., Jull G. The change in deep cervical flexor activity after training is associated with the degree of pain reduction in patients with chronic neck pain // The Clinical Journal of Pain. 2012. №28 (7). Р. 628-634.

4. Fallentin N., Maikala R., Banks J., O’Brien N., Rivard A. Specificity of Back Muscle Response to Submaximal Fatiguing Contractions. 2012.

5. Goodman C. C., Fuller K. S., Boissonnault W. G. Pathology: implications for the physical therapist. 2nd ed. - Philadelphia: Saunders, 2003.

6. Hayes M., Cockrell D., Smith. A systematic review of musculoskeletal disorders among dental professionals // International Journal of Dental Hygiene. 009. №7 (3). Р. 159-165.

7. Hides J. A., Jull, G. A., Richardson C. A. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain // Spine. 2001. №26 (11).

8. Kang R., Li H., Ringgaard S., Rickers K., Sun H., Chen M., Bünger C. Interference in the endplate nutritional pathway causes intervertebral disc degeneration in an immature porcine model // International Orthopaedics (SICOT) International Orthopaedics. 2014. №38 (5). Р. 1011-1017.

9. Makhsous M., Priebe M., Bankard J., Rowles D., Zeigler M., Chen D., Lin F. Measuring tissue perfusion during pressure relief maneuvers: insights into preventing pressure ulcers // J Spinal Cord. 2007.

10. Nachemson A. The load on lumbar disks in different positions of the body // Clinical Orthopaedics and Related Research. 1966. №45 (1).

11. O’Sullivan P. B., Dankaerts W., Burnett A. F., Farrell G. T., Jefford E., Naylor C. S., O’Sullivan K. J. Effect of Different Upright Sitting Postures on Spinal-Pelvic Curvature and Trunk Muscle Activation in a Pain-Free Population // Spine. 2006.

Полный список литературы находится в редакции.

Перейти к содержанию издания ->