Клинико-микробиологическая оценка эффективности применения "Элюдрила", "Пародиума" и "Эльгидиума" при комплексном лечении пародонтита

В.Н. Царев, д-р мед. наук. профессор кафедры микробиологии иммунологии и вирусологии, зам. директора НИМСИ по научной работе,
Л.А. Дмитриева, д-р мед. наук, профессор, зав. каф. терапевтической стоматологии ФПКС
Н.А. Мегрелишвили, аспирант каф. микробиологии
А.С. Носик, старший преподователь кафедры микробиологии
А.Е. Романов, М.М. Давыдова, канд. мед. наук, доцент каф. микробиологии
О.А. Гусева, канд. мед. наук, доцент каф. микробиологии
Московский Государственный медико-стоматологический университет

Необоснованное и бесконтрольное применение химиопрепаратов приводит к формированию штаммов с резистентностью к антибиотикам. Избежать этого можно путем использования антисептических препаратов, которые обладают широким антибактериальным спектром и не индуцируют резистентность микробов, а также путем создания лекарственных форм, способных создать депо в зоне аппликации. 
    Примером подобных средств могут быть гелевые формы хлоргекседина типа «Метрогил Дента» и «Каллост» (Германия) [1]. 
    Дальнейшее создание лекарственных форм антисептиков для местного применения, несомненно, является весьма перспективным направлением, так как это позволяет менять характер воздействия на клеточные факторы воспаления [6]. 
    Особый интерес с точки зрения создания новых лекарственных форм для лечения заболеваний пародонта представляют лекарственные формы, содержащие хлоргексидин: «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум», отличающиеся длительным депонированием препарата. 
    В связи с этим, целью настоящей работы являлось изучение эффективности комбинированного и раздельного применения лекарственных форм «Элюдрила», Пародиума и «Эльгидиума» по сравнению с «Метрогил Дента».

Материалы и методы исследования

Для проведения работы проводили обследование и пародонтологическое лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в стадии обострения, обращавшихся в пародонтологическое отделение КДЦ при Московском государственном медико-стоматологическом университете. 
    Общее количество обследованных пациентов составило 63 человека. Возраст пациентов от 21 до 46 лет. Пациенты контрольной группы до и в процессе профессиональной гигиены полости рта применяли препарат «Метрогил Дента», содержащий метронидазол. 
    Пациенты, включенные в группы сравнения, получали препараты хлоргексидина, в том числе, в комбинациях: 
    1-я группа сравнения — «Элюдрил», который использовали амбулаторно путем полосканий после приема пищи 4—5 раз в сутки. 
    2-я группа сравнения — «Элюдрил» + «Пародиум», который врач (после проведения профессиональной гигиены) или пациент помещал в пародонтальные карманы; 
    3-я группа сравнения — «Элюдрил» + «Пародиум» + «Эльгидиум». Последний препарат использовали в комплексе с двумя вышеназванными для чистки зубов 2 раза в сутки утром и вечером. 
    Во всех группах продолжительность курса лечения составляла 12—14 суток. 
    Клиническое обследование пациентов проводили по общепринятой методике. 
    Бактериологическое исследование проводили по методике В.Н. Царева в соответствии с правилами клинической анаэробной микробиологии [5, 17, 18]. 
    Далее осуществляли количественный секторальный посев на среды, предназначенные для культивирования бактерий полости рта в аэробных и анаэробных условиях. Материалы подвергали статистической обработке.


В контрольной группе индекс гигиены достоверно снижался к завершению лечения и составил 1.8+0,1 на 12—14 день проводимой терапии. Также уменьшался индекс ПМА, который составил 9,7+0,6 по сравнению с началом лечения 45,0+5,4. Кровоточивость десен и выделение экссудата уменьшались вдвое на 5—7 дни и полностью исчезали на 12—14. Глубина пародонтальных карманов достоверно не уменьшалась. Результаты исследования и их обсуждение

    Микробиологическое исследование материала при первичном посещении врача-стоматолога выявило представителей основных пародонтопатогенных видов бактерий. Кроме этого, удалось выделить из пародонтального кармана Candida spp., что составляло 28,6% от числа всех выделенных пародонтопатогенных видов бактерий. 
    После местного применения «Метрогил Дента» в течение 7 дней качественный состав бактерий пародонтального кармана практически не изменился. Общее их количество также оставалось довольно высоким: lg КОЕ/мл = 8,0±0,7. 
    Вместе с тем отмечали резкое снижение в содержимом пародонтального кармана Fusobacterium spp. (приблизительно в 2 раза) — 33,3% (выделены у 7 пациентов). 
    Бактериальная обсемененность исследуемого материала бактероидами также имела видимую тенденцию к снижению. Количество Candida spp. в исследуемом материале, напротив, имело тенденцию к увеличению (38,1% — у 8 пациентов). 
    Частота выделения пептострептококков, стрептококков, актиномицетов после 14-дневного применения «Метрогил Дента» несколько снижалась, но представители агрессивного вида Actinomyces israelii после 14-дневного лечения «Метрогил Дента» продолжали выделяться в значительном количестве: 66,7% (14 пациентов) по сравнению с 61,9% до начала лечения (15 пациентов). 
    Отмечалось приблизительно 2 кратное повышение содержания Candida spp. в содержимом пародонтального кармана: 52,4% (11 пациентов), что составляло половину всех высеваемых микробов. 
    Общее количество бактерий в исследуемом материале снижалось: lg КОЕ/мл = 7,6±0,8, однако разница с данными, полученными до лечения, в контрольной группе была недостоверной (P>0,05). 
    В 1-й группе сравнения (22 пациента) проводили местное лечение лекарственной формой Элюдрил в виде полосканий 4—5 раз в сутки. При этом индекс гигиены в среднем уменьшился в полтора раза и составил 1,4±0,2. ПМА уменьшился в 2 раза. Глубина пародонтальных карманов уменьшалась незначительно, достигая величин 5,1±0,1 на 5—7 день. Однако разница по сравнению с данными до лечения была недостоверной. К 12—14 дню достоверных изменений в глубине пародонтального кармана также не наблюдали. Кровоточивость десневого края и выделение экссудата из пародонтальных карманов уменьшались вдвое на 5—7 день, а к окончанию лечения исчезали полностью. Индекс гигиены ПМА по окончании курса лечения практически нормализовались — 1,2±0,1 и 7,3±0,8. 
    В результате микробиологического исследования нами выявлена значительная степень обсемененности бактериальной микрофлорой — микробное число (десятичный логарифм) — составляло до лечения 8,4±0,8 в контрольной группе и 8,3±0,7 в опытной группе. При применении Элюдрила наблюдали достоверное снижение обсеменённости до 7,2±0,8. 
    Как видно из представленных данных, частота выделения пародонтопатогенных видов бактерий при применении «Элюдрила» снижалась к 12—14 дню примерно в 3 раза (от 100% до 31,8%). 
    Интересные данные получены при определении частоты выделения Candida spp. До лечения Candida spp. обнаруживалась в 28,6—31,8% случаев, при применении «Элюдрила» частота выявления ее снизилась примерно в 2,5 раза (с 31,8% до 13,6%). 
    Во второй группе сравнения у пациентов, которые применяли комбинацию «Элюдрил» + «Пародиум», на 5-7 день лечения индекс гигиены уменьшился и составил 1,3±0,1. ПМА составил 5,8±1,1, отмечали тенденцию к уменьшению глубины пародонтального кармана 5,0±0,4. Кровоточивость и выделение экссудата из пародонтальных карманов достоверно снижались (и составили 27,3 и 18,2% по сравнению с началом лечения). 
    На 12—14 день выделение экссудата и кровоточивость прекращались полностью при неизмененных показателях индекса гигиены и ПМА. 
    При использовании комбинации «Элюдрил» + «Пародиум» отмечали более выраженную динамику снижения количества микробов, содержащихся в пародонтальном кармане у больных генерализованным пародонтитом (табл. 3). 
    После 7 дневного применения «Элюдрила» и «Пародиум» общая высеваемость вышеперечисленных микробов значительно снижалась по сравнению с контролем: lg КОЕ/мл = 7,0±0,8, Р<0,05, а некоторые из них вообще не выделялись или выделялись в небольшом количестве (табл. 3). 
    Так у 11 обследованных в содержимом пародонтального кармана отсутствовали Fusobacterium spp., Porphyromonas gingivalis. 
    Резко снижалась частота выделения Prevotella intermedia, Peptostreptococcus micros, Actinomyces israelii. 
    Выраженное антибактериальное действие «Элюдрила» и «Пародиума» отмечалось также и в отношении Actinomyces naeslundii, Streptococcus intermedius, частота выделения которых из исследуемого материала уменьшилась более чем в 2 раза. 
    Так, частота выделения Actinomyces naeslundii составляла 90,9% (от 10 пациентов) в контрольной группе, а после 7 дневного лечения снижалась до 45,5% (от 5 пациентов). 
    Частота выделения Candida spp. также несколько снижалась при применении данных препаратов: от 36,4% (от 4 пациентов) до лечения до 27,3% (от 3 пациентов) после однонедельного курса лечения и до 0 при лечении в течение двух недель. 
    После 14 дневного применения «Элюдрила» и «Пародиума» общая высеваемость микробов данных видов достоверно снижалась: lg КОЕ/мл = 6,5±0,7 (Р<0,05), по сравнению с контролем (lg КОЕ/мл = 8,4±0,8). 
    Бактероиды (Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis), фузобактерии (Fusobacterium spp.), пептострептококки (Peptostreptococcus micros), актиномицеты вида Actinomyces israelii, Candida spp. при обследовании 11 пациентов, которых лечили «Элюдрилом» и «Пародиумом» на протяжении 14 дней, не выделены (табл. 3). 
    Actinomyces naeslundii выделяли лишь от 3 пациентов, что составляло 27,2%, т. е. в 3 раза ниже, чем в контрольной группе; а Streptococcus intermedius (от 2 пациентов из 11 обследованных), что более чем в 4 раза ниже, чем в контрольной группе (81,8% — 9 пациентов). 
    В 3-й группе сравнения при применении комбинации препаратов «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума» отмечали положительные клинические результаты, хотя глубина пародонтальных карманов уменьшалась на 1—2 мм, индекс гигиены и ПМА приходили в норму на 5—7 день от начала лечения. Индекс кровоточивости и выделения экссудата из пародонтального кармана уменьшались, соответственно, в 2 и 3 раза. 
    В таблице 4 представлена микробиологическая оценка эффективности местного лечения хронического пародонтита в стадии обострения с применением «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума». 
    После курса лечения с применением «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума» (табл. 4) на 5—7 день частота выделения пародонтопатогенных видов снижалась до 45,5% и до 36,7% на 12—14 день. 
    При рассмотрении динамики у отдельных пародонтопатогенных видов было отмечено снижение частоты выделения на 5—7 день после лечения с применением «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума». 
    Частота выделения грибов Candida spp. снижалась с 36,7% до 22,2% на 5—7 день и до 11,1% — на 12—14 день в отличие от материала контрольной группы, где частота выделения Candida spp. повысилась с 28,6% до 38,1% на 5—7 день и до 52,4% — на 12—14 день после лечения. 
    У всех больных, которым проводили лечение данными препаратами, отмечали достаточно хорошую переносимость антисептиков. Однако, при применении комбинации трех препаратов хлоргексидина у 2 пациентов возникало жжение десны. 
    При применении «Элюдрила» в сочетании с «Пародиумом» и «Эльгидиумом» частота выделения пародонтопатогенных видов грамположительной группы снижалась в 2 раза уже на 5—7 день лечения (до 45,4 и 44,4% соответственно). На 12—14 дни лечения отмечалось достоверное снижение частоты высеваемости представителей грамположительных анаэробных видов при сочетанном применении всех лекарственных форм хлоргексидина (3-я группа сравнения). 
    Однако при применении только полоскания и геля, содержащего хлоргексидин, частота выделения Streptococcus intermedius и Actinomyces naeslundii оставалась довольно значительной (18,2% для обоих видов). Количественная обсемененность пародонтальных карманов достоверно снижалась при применении любых комбинаций лекарственных форм хлоргексидина (рис. 1). 
    Особого внимания заслуживают данные по оценке динамики выделения дрожжеподобных грибов кандида в сравниваемых группах (рис. 2). Исходная частота выделения грибов кандида составляла 30%. В результате проведённого местного лечения различными лекарственными формами хлоргексидина у всех больных пародонтитом наблюдали постепенное сокращение частоты выделения грибов вплоть до их полного исчезновения. В контрольной группе, напротив, частота находок грибов существенно увеличивалась, что может быть связано с избирательным действием метронидазола на нормальную анаэробную флору полости рта, в то время как хлоргексидин обладает выраженным фунгицидным действием. Наилучший эффект в отношении грибов кандида мы наблюдали в случае сочетанного применения «Элюдрила» и «Пародиума», содержащих хлоргексидин (полное отсутствие выделения грибов). При сочетанном применении «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума» представители грибов кандида выделялись в единичных случаях. 
    При завершении курса лечения (курса применения) индекс гигиены, ПМА, соответствовали физиологической норме. Таким образом, представленный анализ результатов клинического применения данных антисептиков показывает, что наилучшие результаты (клинические показатели) были у 3-4 групп там, где шло применение комбинации двух препаратов «Элюдрила» и «Пародиума» или при комплексном применении «Элюдрила», «Пародиума» и «Эльгидиума».

Выводы

1. «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» обладают выраженным антибактериальным действием в отношении грам (-) и грам (+) представителей анаэробных пародонтопатогенных видов бактерий, проявляющемся при клиническом применении этих препаратов в течение 1—2 недель. 
2. «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» обладают фунгицидным действием при применении у больных хроническим пародонтитом в отличие от метронидазол-содержащей лекарственной формы «Метрогил Дента». 
3. «Элюдрил», «Пародиум» и «Эльгидиум» в случае как раздельного, так и сочетанного применения на протяжении 2 недель при лечении пародонтита не вызывают явного нарушения микробиоценоза полости рта, в то время как при применении препаратов на основе метронидазола наблюдается увеличение частоты выделения грибов кандида.

Таблицы 1-4

Скачать таблицы в формате Word (*.rtf)

Литература

1. Барер Г.М., Царев В.Н., Янушевич О.О., Соловьёва О.В. Эффективность применения геля «Коллост» в комбинации с антибактериальными препаратами для лечения пародонтита // Пародонтология. — 2002. — №3 (24). — С. 62—64. 
2. Дедеян В.Р. Лечение воспалительных заболеваний пародонта с помощью биополимерных лекарственных форм пролонгированного действия: дисс...канд.мед.наук.- М. — 1997. — С. 145. 
3. Дмитриева Л.А., Романов А.Е., Царев В.Н. Клинические и микробиологические аспекты применения реставрационных материалов и антисептиков в комплексном лечении заболеваний пародонта. М., МЕДпресс-информ. — 2002. — С. 94. 
4. Крамер Г. Математические методы статистики. — М.: Мир. — 1975. — С. 195.
5. Ушаков Р.В., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Современные принципы применения антибактериальных препаратов для лечения воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области // Стоматология для всех. — 1999. — №4 — С. 31—37. 
6. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Плахтий Л.Я., Чухаджан Г.А. Применение адгезивных плёнок «Диплен-Дента» в комплексном лечении пародонтита.- М., УМО МЗ РФ. — 2002. — С. 89. 
7. Чухаджян А .Г. Средство для лечения заболеваний полости рта»: Патент РФ, № 2075965. — Бюлл. Изобр. —1997. — № 9.