Выбор в ортодонтии

А вы ноктюрн сыграть смогли бы
На флейте водосточных труб.
Владимир Владимирович М.

К нам часто приезжают прославленные, хорошо известные в мире ортодонты. Уже много лет мы делаем открытия, удивляемся новостям из мира ортодонтии. Приезд нового, а точнее очередного лектора, как правило, сопровождается некоторым обновлением собственного багажа знаний. Частенько появляются вопросы. Все вопросы к ним проистекают из одного главного "Как же так? Он рассказывает точку зрения на этот принципиальный вопрос. Доказывает это также рассудительно, умно и теоретически обоснованно, как и предыдущие ораторы. Подтверждает великолепными примерами, слайдами с лицами счастливых обладателей улыбки доктора …(того-то и того-то), а теоретическое обоснование этой проблемы и практическое решение происходит из диаметрально противоположных постулатов, выдвигаемых доктором". Столько разных, так называемых философий, прописей, систем и теорий. А результаты на слайдах мы видим у основоположников философий практически идентичными - бескомпромиссные, превосходно законченные случаи и все с многолетней стабильной ретенцией. 
    Попытаемся разобраться в этом запутанном вопросе. Что такое пропись (prescription) брекетов? Это параметры, закладываемые в характеристики брекетов, влияющие на перемещение и окончательное взаиморасположение зубов в полости рта. Обычно они описываются как вестибуло-оральный или для боковых зубов буккально-лингвальный наклон (torque),мезиально-дистальный наклон (angulation) и поворот вокруг оси (rotation).В некоторых системах принципиальное значение имеет расстояние между пазом 
    На территории России исторически распространилась вестибулярная Straight-wire system. Лингвальная ортодонтия, система Бегга, биопргрессивная терапия и смешанные варианты используются в количестве единичных процентов даже у маститых ортодонтов, поэтому пристально эту часть мы рассматривать не будем. Итак, как бы не было скучно рассматривать и анализировать таблицы, все же попытаемся вникнуть в переплетение столбцов и строчек. 
    Необходимо сделать несколько важных пояснений. Там, где в графе больше чем один параметр - значит, компания выпускает несколько вариантов брекетов для данного зуба в пределах определенной системы. 
    Здесь представлены оригинальные версии систем, выпускающиеся производителями, с оригинальными названиями, обычно под именем автора. Но при анализе прописей сторонних производителей, которые выпускают "не родную" аппаратуру, очень часто можно обнаружить несоответствие характеристик брекетов от рекомендованных автором.



Для понимания развития современных систем совершим небольшую прогулку в недалекую историю развития различных направлений. 
    Впервые Straight-Wire Appliance, была представлена Larry Andrews в 1970 году. Основной постулат гласил: "Дизайн аппаратуры служит для установления зубов в желаемое положение, и при этом, пазы брекетов располагаются на одном уровне вдоль линии параллельной зубной дуге и окклюзионной плоскости и обеспечивают возможность отклонения и движения во всех плоскостях (torque, tip, rotation,in/out)". Самый первый вариант Straight-wire appliance был разработан только для лечения случаев без удаления, где угол ANB меньше 5. Позже, Эндрюс разработал наборы брекетов для лечения различных комбинаций лечения с экстракцией зубов, разных значений угла ANB и определенных требований к опорным зубам. Он разработал специальную классификацию нарушений окклюзии и прописал наборы брекетов для лечения каждой аномалии, с целью избегать производить какие-либо изгибы на дуге, как это было на Edgewise. А также произвести некоторую гиперкоррекцию (если это необходимо) в свете возможного рецидива. Таким образом, много различных аномалий - много различных наборов брекетов. Сегодня в коммерческом исполнении имеются 11 (одиннадцать!) разных вариантов наборов. Это классика ортодонтии (вспомните также "6 ключей окклюзии Эндрюса") из которой развились идеи двух современных течений, а именно учеников Andrews .Это философия R.Roth и MBT (McLaughlin-Bennett-Trevisi). 
    Доктор Roth в начале своей карьеры, работая с Andrews, используя его аппаратуру и принципы постановки зубов, постепенно пришел к пониманию, что можно создать универсальную аппаратуру для большинства случаев со специально заложенными параметрами паза для гиперкоррекции положения зуба. Особенно это важно в случае с удалением премоляров. Например, при дистализации клыков или фронтальных зубов верхней челюсти всегда имеется тенденция к наклону коронки зуба по вектору силы, а также ротация в сторону постэкстракционного пространства, поэтому необходимо заложить дополнительное значение угла в параметры angulation, tip, rotation.Другой важный момент его философии: Где должны стоять зубы в конце активной фазы лечения несъемной аппаратуры и как они могут сдвинуться после снятия аппаратуры? "Я не видел ни одного случая с использованием несъемной аппаратуры, в котором зубы не двигались бы после снятия аппаратуры и не устанавливались (settled) в окклюзию после снятия брекетов", - писал доктор Roth. Таким образом, Roth внес в конструкцию брекетов такие изменения, которые приводят к гиперкоррекции во всех направлениях, а также по всей дуге (коррекция кривой Spee), что после снятия брекетов, зубы несколько возвращаясь в обратное положение, вставали бы в "правильное" положение. Впервые он представил свою пропись в 1976 году. 
    Постепенно улучшая и модифицируя свою гениальную пропись брекетов, доктор Roth, выразил её в оригинальном наборе брекетов под названием Ovation. Интересно заметить, что словосочетание "гениальная пропись доктора Roth" звучит в каталоге ORMCO (volume 12 section 1 page 30), а также пропись брекетов из монокристалла сапфира "Inspire" идентична прописи Roth. 
    Другими яркими последователями L.Andrews являются авторы MBT Versatile+ System appliance. Свою пропись они разработали, возвращаясь к оригинальному образчику L.Andrews. Основной постулат : если использовать слабые силы для перемещения зубов и хорошо контролировать нежелательные перемещения, используя различные технические приёмы (lace-back, bend-back, tieback и т.д.), то нежелательных побочных эффектов не случится и, соответственно, вводить дополнительные гиперуглы для компенсации этих явлений нет необходимости. 
    Доктор Alexander, закончил в 1964 году Техасский университет под руководством доктора Tweed, что закономерно повлияло на дальнейший рост его как специалиста. Основа философии Tweed - моляры должны стоять максимально неподвижно, и в первую очередь все усилия направлены на это, а затем возможна дистализация фронтального участка. Но если нарушения в переднем участке незначительны, то такой подход может привести к проблемам. Неспокойная творческая натура Alexander искала пути для решения проблем, которые можно было решить надежнее и проще. Таким образом в 1978 году родилась Vary-Simplex Discipline. Основная цель Vary Simplex Discipline (VSD) -добиться качественного результата очень простыми, но максимально эффективными средствами. Она состоит из ближайших целей и стратегических задач, которые достигаются последовательно и точно. В VSD используются брекеты специфической формы , но если клиницист предпочитает использовать другие, то он может это сделать. Дизайн брекетов и их эффективность не должны диктовать лечебную технику. Так пишет Alexander в своей книге на стр.19-20. Но в то же время он рекомендует свою пропись. В таблице приведены два варианта: первый и переработанный им же - второй. Можно заметить, что фронтальный участок верхней челюсти стал более ангулированный. 
    Доктор Damon подошел проще - он выпустил самолигирующиеся брекеты с несколькими вариантами прописи на любой вкус. Главная идея философии - использование очень легких сил, которые работают вместе с силами развиваемыми мышцами лица, языка, а также костными структурами и тканями. 
    В полном объеме каждую технику в столь кратком сочинении не описать, но узловые моменты говорят: кто-то работает слабыми силами, дуга свободно болтается в пазе, кому-то по нраву полный контроль и минимальные зазоры между дугой и брекетом. Некоторые являются ортодоксальными сторонниками straight-wire, другие допускают изгибы на дуге. Каждая философия является выражением скорее характера, личных предпочтений, образованности и ответственности доктора. Блестящие результаты основоположников скорее не результат действия философии, а результат таланта клинического мышления и мануальных навыков. Если представить эмпирическую ситуацию, когда бы доктор Alexander лечил бы техникой Roth, Roth c помощью MBT, а Bennet самолигирующимися Damon ,то уверен, результат был бы такой-же, как на родной аппаратуре. Но это больше относится к гуру. У нас, простых смертных, возникают сложности с пониманием и использованием той или иной техники, технические промахи, упущение элементарных правил. Гениальную пропись можно испортить кривой наклейкой брекетов. Постановка зубов по шести ключам окклюзии, где каждый градус отклонения зуба и правила соотношения зубов верхней и нижней челюсти обоснован десятилетними наблюдениями, запросто превращается в профанацию решением установить аппаратуру на одну челюсть. Но это лирическое отступление и цель настоящей статьи не пожаловаться на трудности нашей профессии, а привлечь внимание к многомерности проявления нашей жизни. Нет на свете "чудо таблетки", нет самой лучшей самой удобной аппаратуры, нет единственно верной философии, нет самой "качественной компании". Важно не зациклиться на том, что тебе навязывают или преподносят в качестве "новогоднего подарка". Важно сомневаться и пробовать, учиться и творчески осмысливать, а иногда и самому поискать информацию, вдруг… там… вдали… за горизонтом откроется Знание и пройдя через "Зону" (помните у Тарковского "Сталкер") мы найдем золотой шар, который исполнит наши желания J . 
    Небольшой пример: 
    Лечение этой не столь сложной проблемы с легкой гиперкоррекцией по вертикали для того, чтобы избежать рецидива, так как на начальных фото можно видеть глубокий травмирующий прикус, что может быть угрозой после снятия аппаратуры. Лечение на брекет-системе "Ovation". 
    Этот пример как иллюстрация того, что после снятия брекетов маловероятно, что кто-либо сможет определить на какой аппаратуре проводилось лечение.


1. The six keys to normal occlusion. Lawrence F. Andrews , DDS AJO-DO 1972 Sep. Список литературы:

2. The Straight-Wire appliance-17 Years Later. Ronald H. Roth, DDS,MS,FACD,FICD JCO 1987 Sep 
3. The transition from Standard Edgewise to Readjusted Appliance Systems Richard P. Mclaughlin, DDS, John C. Bennett LDS. JCO 1989 Mar 
4.The Alexander Discipline by R.G. "Wick" Alexander, DDS, MSD Copyright 1986 by ORMCO 
5. Спасибо сотрудникам нашей клиники, участвующих в редактуре статьи.

Россия 191186, Санкт-Петербург, ул. Большая Конюшенная, 27 оф. 325
Тел./факс (812) 117-98-92
e-mail: gac-nord_40mail.r
u