Учебные поездки "по телескопических коронкам"

В газете "Стоматология Сегодня" N3, 2000 год, уже публиковался примерный перечень технических задач, которые следует освоить российским зубным техникам, чтобы приблизиться в своей подготовке к возможности сдачи вступительного теста в западногерманские мастер-школы. Одной из таких задач являются телескопические коронки для бюгельных протезов. С точки зрения реальных знаний по этой теме среди зубных техников и врачей, можно говорить о почти полном их отсутствии. Лишь очень немногие, специалисты крупных, ведущих стоматологических клиник и лабораторий нашей страны владеют техникой телескопических систем. 
    Телескопические коронки относятся к двойным коронкам. Основная их особенность - плоскопараллельные рабочие фрикционные поверхности. Различают полные и частичные телескопы. Под частичными понимают открытый телескоп, опорно-кольцевой кламмер и бороздково-плечевой замок (RS), который в варианте с фрикционными штифтами называют бороздково-плечевой штифтовой замок (RSS). 
    Достоинствами телескопов считают: наибольший по времени срок службы среди всех аттачментов для бюгельных протезов; телескоп является наиболее жестким из аттаментов; анатомическая форма телескопических коронок значительно более гигиенична по сравнению с любыми видами замковых креплений. 
    По организационным причинам было организовано две учебные поездки для зубных техников по изготовлению телескопических коронок. Первая учебный курс состоялся в конце ноября 2000 года на фирме Kulzer. Курс назвался "Современная фрезерная техника". В программу курса входило изготовление сдвоенного RS - замка и полного телескопа из специального тренингового металла. Референт курса - Петер Энгельдингер. Такой курс длительностью 3 дня проводится в Германии для немецких специалистов 7-8 раз в год. 
    Еще одна поездка состоялся на фирму BEGO в январе 2001 года. Курс назывался "Рациональная фрезерованная и телескопическая техника для практики". В программу входило изготовление сдвоенного RS -замка и трех полных телескопов из золотосодержащего сплава, изготовление бюгеля из кобальтохромового сплава, пайка и приклеивание вторичных коронок и бюгеля. Вела курс референт фирмы BEGO зубной техник - мастер Кеетлин Гайда. Этот курс длительностью пять дней проводится фирмой BEGO для немецких специалистов два раза в год. 
    Техническую задачу изготовления металлической части протезов на телескопических коронках можно разделить на следующие этапы: 
    - Моделировка, фрезеровка воска и отливка первичных коронок, 
    - Фрезерование первичных коронок, 
    - Моделировка и отливка вторичных коронок, 
    - Припасовка вторичных коронок, 
    - Моделировка и отливка каркаса бюгельного протеза, 
    - Пайка и/или приклеивание каркаса и вторичных коронок. 
    Здесь мы будем говорить только об общепринятых методиках. Каждый из этих этапов при его выполнении имеет свои особенности. Учитывая ограниченные возможности статьи обсудим лишь некоторые из этих особенностей. 
    Между первичной и вторичной коронкой должны быть фрикционные соотношения, создающие удерживающую силу телескопов. Учитывая относительно большую поверхность фрикционного контакта и то, что слюна в полости рта создает дополнительную удерживающую силу, натяг между первичной и вторичной коронками рекомендуют создавать небольшим. Общая сила удерживания одиночного телескопа по общепринятым рекомендациям должна быть меньше, чем у промышленно изготовленного кнопочного аттачмента. Понимая физическую связь между посадками с легким натягом и шероховатостью поверхности, формулируют требования к фрезеровке первичной коронки: поверхность должна быть плоскопараллельной, фрезами доведена до шелкового глянцевого вида и отполирована до зеркального блеска. 
    Фрезерование первичных коронок. Отфрезеровать первичные коронки непосредственно на рабочей модели, как правило, не удается, поскольку некоторые части поверхности коронки недоступны. Кроме того не удается жесткая фиксация коронок, а при фрезеровании металла возникают большие усилия резания, приводящие как перекосу самой коронки, так и вибрациям фрезы. Поэтому для фрезерования применяют вспомогательные зажимные приспособления. Фирма BEGO использует классический общепринятый метод гипсового цоколя. Он создает хорошую базировку для гипсового штампика, так как его нижняя часть точно прилегает в соответствующее углубление специально изготовленной гипсовой пластины. Эту пластину рекомендуют изготавливать из того супергипса, что и модель. На всех этапах работы необходимо тщательно следить за чистотой в посадочном углублении, так как даже незначительные загрязнения могут привести к перекосу фрезеруемых поверхностей. 
    Иной путь для жесткой фиксации фрезеруемых коронок предлагает фирма Kulzer. Для переноса и фиксации первичной коронки используется система вспомогательных приспособлений, предложенная зубным техником Кляйбером. Полностью система состоит из четырех элементов - собственно металлического цоколя с зажимным ключом (фото 1), переносного параллелометра, конусного водяного уровня и алмазного инструмента для правки шлифовальных камней и полировальных головок. Вся система позволяет обрабатывать первичные конусные коронки. Для фрезеровки плоскопараллельных поверхностей фрикционных телескопов достаточно двух элементов системы - цоколя и переносного параллелометра. Такая система фиксации, по мнению западных специалистов, обеспечивает жесткую и точную фиксацию первичных коронок относительно выбранного направления введения. 
    Фрезы для фрезерования первичных коронок. Каждая из фирм рекомендует свой комплект фрез и последовательность их применения. На фото 2 показаны четыре взаимно согласованные фрезы из комплекта фирмы BEGO. Эти фрезы имеют одинаковый диаметр и радиус скругления вершины, позволяет создавать еще и точный профиль желобкового цервикального уступа на первичной коронке. Первая фреза слева - для фрезеровки воска, вторая - черновая с крестообразной насечкой, третья и четвертая для чистого фрезерования и финишной обработки. Согласно общепринятым рекомендациям следует применять вспомогательные материалы - фрезерное масло, фрезерный воск и полировочную пасту. Последовательное применение таких фрез позволяет создать плоскопараллельную поверхность с требуемой, очень высокой чистотой шероховатости поверхности. 
    Набор фрез, рекомендуемый фирмой Kulzer, ориентирован в большей степени на фрезерование частичных телескопов - бороздково-плечевых (RS) замков. На фото 3 показана первичная часть такого замка - выполненная Андреем Юдичевым во курса. Из-за сдвоенности коронок здесь требуется еще изготовление внутреннего интерлока. Кроме правильного анатомического размещения интерлока, здесь следует обратить внимание на то, что все вспомогательные поверхности - направляющие борозды, внутренние поверхности интерлока, заходные фасочные поверхности, скошенная окклюзионная опорная часть - должны выполняться с тем же качеством, что и рабочая фрикционная боковая поверхность. Таковое достигается применением фрез одинаковой формы, но отличающихся диаметром. Например, для оформления борозды сначала используют фрезу диаметром 1,1 мм, а затем диаметром 1,2 мм. Аналогично для фрезерования интерлока между коронками - сначала фрезу 1,4 мм, а затем диаметром 1,5 мм. 
    Еще некоторые соображения по поводу фрез. На длительность работы фрезы (стойкость) оказывает влияние соответствие углов заточки фрез - твердости применяемого сплава. Как известно благородные сплавы, применяемые в западных странах для подобных работ (фрезеруемые сплавы с пониженным содержанием золота), имеют существенно меньшую твердость, чем неблагородные сплавы, используемые в России. Углы заточки фрез для фрезерных станков (передний угол, задний угол клина, угол клина), выпускаемых западными фирмами производителями соответствуют этим благородным сплавам. (Исключение составляют только специальные фрезы для обработки титановых сплавов.) Поэтому срок службы фрез в наших условиях существенно меньше. Специальных фрез для неблагородных сплавов, которые должны иметь увеличенный угол клина и меньшие задний и передний углы, просто нет. Выход для практики только один - обильное применение вспомогательных материалов, снижающих температуру в зоне фрезерования. Граница термостойкости твердосплавных фрез находится около 900 градусов. Свыше этого значения происходит ускоренное затупление или откол рабочей части профиля фрезы. 
    Моделировка вторичных коронок выполняется из двух материалов. Сначала моделировочная пластмасса, затем воск до анатомической формы. Моделировочная пластмасса позволяет стабилизировать композицию, чтобы в дальнейшем отлить ее с требуемой точностью формы. Однако моделировочная пластмасса имеет свои особенности, а поэтому она должна наноситься и обрабатываться по некоторым правилам. Описать эти правила затруднительно. Этому может научить только опытный специалист. Очень качественную моделировку продемонстрировала референт фирмы BEGO Кеетлин Гайда. Телескопические коронки, выполненные под ее руководством отличались почти полным фрикционным контактом. Не произошло искажения формы, при котором только некоторые части поверхностей имеют фрикционный контакт. 
    Отливка вторичных коронок является ключевым подготовительным этапом для настройки правильных фрикционных отношений. Чтобы сразу получить требуемый натяг и избежать утомительной, длительной работы по припасовке, необходимо правильно подготовить замешивающую жидкость для паковочной массы. Процентное соотношение замешивающей жидкости и дистиллированной воды зависит от нескольких факторов: от типа применяемого сплава (по процентному содержанию золота), от типа телескопической коронки (RS, полный телескоп, открытый телескоп), от высоты коронок. Подробные рекомендации по процентным соотношениям давались на обеих курсах. 
    Припасовка вторичных коронок, при правильно выполненных предыдущих шагах, заключается в устранении мелких шарообразных включений на внутренних поверхностях вторичных коронок, зачистке в углах и стыках, обработке внутренних поверхностей фильцевыми головками и доводке до равномерного контакта с усилием, о котором уже говорилось. Контроль прилегания поверхностей выполняется графитовой пастой. При отсутствии ошибок на предыдущих шагах, время затрачиваемое на эту операцию, даже для обучающихся техников невелико. 
    Соединение вторичных коронок с каркасом бюгельного протеза выполняется пайкой и/или приклеиванием. Особые неприятности можно ожидать от пайки. При пайке может произойти деформация вторичной коронки и ее смещение из-за усадки припоя после его кристаллизации. Как результат неправильной подготовительной работы к пайке и самой пайки, вторичные коронки с каркасом плохо садятся на первичные коронки. В этом случае потребуется уже трудоемкая, новая припасовка с непрогнозируемым результатом качества. Референт фирмы BEGO достаточно подробно описала и показала особенности пайки для телескопических протезов, чтобы минимизировать вносимые погрешности. 
    Делая заключение к этому краткому обзору по технической части, хотелось бы подчеркнуть следующее. Телескопические коронки в бюгельном протезировании весьма распространены в Германии. Несмотря на технические сложности и подводные камни, у некоторых наших зубных техников даже в первый раз, во время курсов получились работы, отвечающие функциональным критериям качества. Любое начало трудно. Понимание особенностей изготовления и первый практический опыт, который был получен, главный результат посещения обоих учебных курсов. 
    На фото 3 участники курса по фрезерованию на фирме Kulzer и его референт Петер Энгельдингер. 
    На фото 4 участники курса на фирме BEGO, референт курса зубной техник - мастер Кеетлин Гайда, директор фирмы Bego Уве Джойстинмайер, и автор этой публикации технических переводчик, к.т.н. Капитонов Ю.А. Для тех, кто интересуется литературой по вопросу телескопических фиксаторов, рекомендуют книги следующих авторов: 
    Bottger H., Grundler H. Практика телескопических систем, Изд. Neuer Merkur; 
    Korber K-H. Конусные коронки-телескопы. Введение в клинику и технику, Изд. Huthig; 
    Pfannenstiel H. Техника фрезерования. Изд. Neuer Merkur. 
    Теперь о некоторых ближайших планах. Фирма Bego ввела в 2000 году в свою учебную программу кусы по изготовлению телескопов и конусных коронок из неблагородного сплава Wirobond-C. По согласованию с руководством фирмы со 2 по 6 июля 2001 года должен состоять курс по изготовлению комбинированных протезов на конусных коронках из неблагородного сплава. Зубных техников, проявляющих интерес к этой теме, просим откликнуться до конца апреля 2001 года. 
    Для зубных врачей фирма BEGO организовывает двухдневный семинар профессора, доктора K.-H. Korber, общепризнанного специалиста по этой тематике. Зубных врачей, желающих посетить такой семинар, также просим откликнуться для организации русско-язычной группы. План семинара включает следующие подразделы: 
    - Конус как идеальная геометрическая форма 
    - Функция - удерживающая сила конусов 
    - Планирование удерживающей силы за счет углов конуса 
    - Возможности корректур 
    - Концепции протезирования: системное планирование в редуцированной жевательной системе 
    - Опорная функция: физиология и биостатика конструкций протезов, оставшихся опор 
    - Предпротезные мероприятия 
    - Фазы лечения и рабочие шаги - препарация опорных зубов, снятие оттисков, регистрация оси челюстного сустава 
    - Конометрия: техника измерений, изготовление внутреннего конуса 
    - Припасовка внешних коронок: проблематика паковочных масс, точность литья. 
    - Измерение удерживающей силы 
    - Информация о вторичном каркасе 
    - Материаловедческие аспекты техники соединения 
    - Съемные мостовидные протезы на конусных коронках 
    - Примерка и цементировка 
    - Конусные коронки на имплантатах 
    По всем вопросам поездок на курсы обращайтесь в ООО "Мадлен" Капитонову Ю.А. тел. (812) 528-10-30, почтовый адрес: 195112, Санкт-Петербург, а/я 93, E-meil: madlen_kapitonov@meil.ru. Или в ОАО "Амфодент", Стоматологический клуб, тел. (812) 443-52-19. Капитонов Ю.А., к.т.н. директор ООО Мадлен