Способствование рубцеванию в пароимплантологии. F.R.P. (Fibrine Riche en Plaquettes ). Тромбоциты с высоким содержанием фибрина
Доктор Фабьен АДДА (Docteur Fabien ADDA), Медицинский Факультет Университета PARIS XII, Член Французской Дентальной Академии, Мастер имплантологии Стоматологического Факультета NEW-YORK
В последние несколько лет в пароимпланталогии наблюдался значительный подъем ? расширились возможности хирургических операций. Однако, для обеспечения оптимизации и прогнозируемости результатов пароимпланталогических операций, необходимо овладеть элементами рубцевания.
Эти обстоятельства легли в основу интенсивных исследований процессов рубцевания на молекулярном уровне. Представляется, что, среди таких элементов, комбинированный стимулирующий эффект на клетки твердых и мягких тканей могут оказывать содержащиеся в тромбоцитах факторы роста.
Эти естественные пептиды, близкие к гормонам, известны уже более двадцати лет, однако трудности в создании схемы операции задерживали их внедрение в простую повседневную клиническую практику.
В настоящей статье обсуждаются вопросы фармакологии и материалов для создания F.R.P.тромбоцитов с высоким содержанием фибрина, а также их полностью безопасного использования в зубоврачебном кабинете с целью способствования регенерации тканей.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: пароимплантология, факторы роста, регенерация, F.R.P. тромбоциты с высоким содержанием фибринa; плазма с высоким содержанием тромбоцитов
I - Введение
При образовании и развитии дефекта или при трансплантации запускаются сосудистый процесс и биохимический процесс активации веществ. Область, о которой идет речь, называется биологическим инкубатором; в нем быстро образуются сгустки крови. После сосудистой фазы, во всех остальных фазах процесса заживления происходит очень сложные процесс, включающий в себя регенерацию эпителиально-конъюнктивных и костных клеток, миграцию фибробластов, ангиогенез, синтез составляющих внеклеточной матрицы и реорганизация рубцовой ткани.
Эти возникающие при рубцевании явления зависят от факторов роста, первоначально содержащихся в альфа-гранулах тромбоцитов.
Факторы роста - это естественные пептиды, близкие к гормонам, но, в противоположность последним, их действие локально, и они не существуют в крови в свободной форме. При высвобождении факторов роста в рубце они обеспечивают мобилизацию необходимых для заживления клеток. Они захватываются особыми рецепторами, находящимися в клетках-мишенях, получающих биохимические сообщения.
Активированные клетки получают химический стимул к размножению и дифференциации. Поскольку в них заложены многочисленные потенциальные возможности, эти клетки могут эволюционировать в сторону трансформации в клетки костей, связок, связующей ткани, соединительной ткани или эпителиальной ткани (фибробласты, остеобласты).
II - Факторы роста.
Факторами роста регулируется рост и функционирование клеток. Роль факторов роста в регенерации пародонтальных тканей была документирована в ходе многочисленных исследований на животных и на человеке. В организме насчитываются три больших группы факторов роста, участвующих в восстановлении тканей.
A. Инсулиноподобный фактор роста 1 IGF1
- Инсулиноподобный фактор роста 1 (Insuline Like Growth Factor 1 или IGF1) является, прежде всего, основным стимулятором роста костной ткани. Его действие особо усиливается в сочетании с тромбоцитным фактором роста PDGF и трансформирующим фактором роста-бета TGF beta.
B. Тромбоцитный фактор роста PDGF
- Тромбоцитный фактор роста (Platelet Derived Growth factor или PDGF) весьма важен. Будучи хемотактическим и митогенным для всех пародонтальных клеток, он одновременно обладает прямым ангиогенетическим действием и ускоряет функциональный цикл поврежденных клеток.
C. Трансформирующий фактор роста бета TGF-b
- Трансформирующим фактором роста-бета (Transforming Growth Factor Beta или TGF-b) стимулируется синтез ДНК и протеинов в фибробластах. Будучи остеоиндуктором, он стабилизирует внеклеточную матрицу. Обладая плеиотропическими свойствами, он блокирует антиколлагенозную активность воспалительных клеток.
Тромбоцитный фактор роста PDGF + Трансформирующий фактор роста бета TGF-b
- Их совместным действием обеспечивается хемотактическое воздействие на фибробласты и преостеобласты. Будучи мощными митогенными факторами, они ускоряют митоз в клетках.
Концентраты тромбоцитов были впервые использованы в 1985 году для залечивания бронхоплевральных фистул. В процессе центрифугирования тромбоциты отделяются от сыворотки крови с получением плазмы с высоким содержанием тромбоцитов или PRP (platelet rich plasma) ? это обозначение очень часто используется в англоязычной литературе.
III - Оборудование и методика.
Обычно тромбоциты получаются плазмоферезом или тромбоферезом. Для этого пациент должен посетить центр переливания крови. Для других методик получения факторов роста требуется использование нестандартного оборудования и рекоагуляция крови, что затруднительно обеспечить в зубоврачебном кабинете.
A. Метод получение тромбоцитов с высоким содержанием фибрина
В основу концепции тромбоцитов с высоким содержанием фибрина легла идея Tayaponsak (группа исследователей: F. Adda, J. Choukroun и P. Schleicher). Кровь отбирается медицинской сестрой в стерильные специально для этого разработанные пробирки, сухие, и не содержащие каких-либо химических веществ, и подвергается одному центрифугированию.
В пробирках при этом образуются три фракции:
В нижней части осаждаются красные кровяные тельца, а в верхней части - плазма с низким содержанием тромбоцитов. Между этими двумя фракциями находится сгусток с высоким содержанием тромбоцитов, который извлекается прямым пинцетом. Он затем помещается на стерильную поверхность.
В пробирке с плазмой содержится 2-3 миллиона тромбоцитов с повышенным содержанием фибронектина (наращивание клеточным переносом), фибрина (остеокондуктивность) и все лейкоциты (этим обеспечивается местное антибактериальное действие).
B. Оборудование для получения F.R.P. тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина
Используется следующее оборудование ? центрифуга "FRP" и специальные пробирки "FRP" для тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина. В центрифуге могут обрабатываться от 2 до 8 пробирок на скорости от 100 до 6000 об/мин; кроме того, в ней устранена вибрация, что является необходимым условием для получения тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина в мембранной форме.
В отличие от других методик, кровь не подвергается обработке антикоагулянтами, с ней не производится каких-либо манипуляций, и нет никаких медико-юридических препятствий к ее использованию ? должны только удаляться в специальных контейнерах загрязненные остатки.
C. Использование тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина
После извлечения из пробирки и отделения с помощью ножниц нижней части, полученный сгусток тромбоцитов с повышенным содержанием фибрина может использоваться в различных формах.
A. Для восстановления объема костной ткани в местах удаления и для заполнения каналов или больших пустот.
B. Гомогенизация или разбавление для местного применения или для применения с аутогенными или экзогенными трансплантатами.
C. Прессованная в пресс-форме для получения мембраны, служащей для замещения, при низкой стоимости, процессов направляемой тканевой регенерации. Мембраны могут склеиваться с получением одной мембраны большой площади. Такая мембрана может быть разрезана, наложена, или вшита, в зависимости от потребности. Препарат наиболее полезен именно в такой форме.
VI - Клиническое применение
Все врачи, использующие данную технологию в комплексных исследованиях, считают, что именно быстротой рубцевания обеспечивается возможность снятия швов через двое суток. Им также нравится значительное сокращение сроков ожидания, как с точки зрения пародонтологии, так и с точки зрения имплантологии, в особенности при закрытии или заполнении пазух. Технология тромбоцитной плазмы с повышенным содержанием фибрина показана при заполнении пазух и пустот при пародонтальной хирургии или имплантации.
X - Заключение
Как было показано выше, фактор роста сильно повышает способность ткани к заживлению и регенерации. Однако лечение раны не должно проводиться по застывшей схеме. Поэтому правильной концепцией лечения всегда предусматривается точная и четкая оценка каждого клинического случая.
Использование факторов роста при хирургических операциях может стимулировать регенерацию прилегающих тканей (связующей ткани, альвеолярной костной ткани, и коллагеннов, внедряющихся в ткани). Мы стоим на пороге новой эры, в которой факторы клеточного роста будут все шире и шире использоваться ? их эффективность невозможно отрицать. Кроме того, они могут послужить весьма привлекательной заменой столь дорогостоящих регенерационных мембран.
Официальный дистрибютер оборудования для получения FRP (Тромбоциты с высоким содержанием фибрина):
ООО ТЦ "МОНБЛАН", Москва, Кутузовский пр-т, 4/2 - 453, т. (095) 243.58.96
E-mail: med-hitec.implants_40wanadoo.fr
Bibliographie
1 - ADDA F.
- Concentres plaquettaires & Platelet rich fibrin : une nouvelle strategie en paro-implantologie. D.U. d'implantologie Paris XII 2001
2 - ANITUA E.
- Plasma rich in growth factors : Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1999,14 : 529-535.
3 - BELLON P. & Coll. - Synthese et Degradation de la matrice extra-cellulaire des tissus parodontaux. Universite de Rennes, Centre de Recherche, Question d'Internat en Parodontologie.
4 - CHANDRA ATRI S.
- Use of homologous platelet factors in achieving healing of recalcitrant skin ulcers. Surgery Septembre 1990, Vol.108 N°3, 508-512
5 - CHO M.I. & Coll.
- Analyse histomorphometrique au bout de 5 et de 8 semaines de guerison periodontaire et regeneration de defauts de furcation horizontaux, sur des beagles traites avec du PDGF-BB: J. Periodontol , 1995 ; 66 : 522-530.
6 - CHOUKROUN, ADDA & coll
- Une opportunite en Paro-implantologie. Implantodontie - 2001 - 55/62.
7 - HOWELL,T.H et Coll
- Croissance osseuse verticale et comblement osseux du defaut avec 150µg/ml rh-PDGF-BB et 150µ/ml de rh-IGF-I chez 38 patients souffrant d'affections periodontaires 6 a 9 mois apres le traitement du defaut; J. Periodontol ; 1997, 68 : 1186-1193.
8 - GEHRINGS. & Coll
- Preparation of autologous platelets for the ophthalmologic treatment of macular holes. Tranfusion .Volume 39, February 1999.
9 - KASSOLIS.& Coll.
- Alveolar Ridge and Sinus Augmentation Utilizing Platelet-Rich Plasma in Combination With Freeze-Dried Bone Allograft: Case Series, October 2000 .J. .Periodontal 2000 ; 71 (10) :1654-1661.
10 - LANDESBERG R.
- Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation. J. Oral Maxillofac Surg 2000 Mar. 58 (3) : 297-300 ; discussion 300-1.
11 - LYNCH S.E et Coll
- The effects of short-term application of accombination of platelet-derived and insulin like growth factors on periodontal wound healing - J Periodontal, 62 : 458-46, 1991.
12 - LIND. M
- Proliferation des osteoblastes sous l'influence d'un ou de plusieurs facteurs de croissance, Acta Orthop Scand Suppl, 1998, 283 : 1-37.
13 - MARX RE & Coll.
- Platelet-rich plasma. Grouwth factor enhancement for bone grafts. 1998, 85 : 638-646.
- Platelet-rich plasma : A source of multiple" autologous growth factors for bone grafts. In : Lynch SE & Coll. Tissue Engineering : application in Maxillofacial Surgery and Periodontics - .Chicago Quintessence, 1999, pp 71-82.
14 - NGUYEN V.
- Les statines s'attaquent a l'osteoporose; Congres de l'American Chemical Society, Ananeim, 1999, 18.
15 - OBARRIO J. & Coll
- The Use of Autologous Growth Factors in Periodontal Surgical Therapy : Platelet Gel Biotechnology-Case Reports. International - Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, page : 487-497.
16 - PARK J-B. & Coll
- Analyse histomorphometrique de la guerison periodontaire et regeneration de defauts de furcation horizontaux apres une " Guided Tissue Regeneration" (GTR) ou un traitement abec du PDGF-BB+GTR, sur des beagles ;J. PERIODONTOL : 1995 ; 66 : 462-477.
17 - PERRIN M. & Coll
- Cicatrisation Parodontale. Facteurs de Croissance. Universite de Rennes, Centre de Recherche Universite de Rennes, Centre de Recherche Questions d'Internat en Parondontolgie.
18 - ROSS R & Coll.
- The biology of platelet-derived growth factor.- Cell 1986 , 46 : 155-169.
19 - ROSENBERG E.
- Utilisation des facteurs de croissance pour la regeneration osseuse. New-York University, U.S.A. Journal Vol. 18 N°2
20 - RUSSO V.
- Facteurs de croissance et regeneration osseuse en parodontologie - Info. dent. N°5 -p385-391-1994