Эффективность включения в схему комплексного консервативного лечения хронического генерализованного пародонтита лечебной хлоргексидинсодержащей комбинации из ополаскивателя "Элюдрил" и геля "Пародиум", подтвержденная при проведении клинических, микробиологических и молекулярно-генетических исследований

Материал подготовлен по автореферату диссертации на соискание ученой степени к.м. н. Мегрелишвили Наны Абрамовны, МГМСУ. Научныер уководители - д.м.н. засл. врач РФ, проф. Максимовский Ю.М.; д.м.н., проф. Царев В.Н. (по специальностям "стоматология" и "микробиология"; защита июнь 2004г.). 
    Целью проделанной работы было повышение эффективности диагностики и комплексного лечения генерализованного пародонтита с применением антибиотиков на основании данных клинико-бактериологического и молекулярно-генетического исследований. Была разработана тактика консервативного лечения заболеваний пародонта, основанная на результатах ранней индикации пародонтопатогенной микрофлоры. Помимо исследования влияния различных групп антибиотиков, были изучены особенности влияния хлоргексидинсодержащих препаратов на состояние микробиоценоза полости рта у больных пародонтитом. 
    Часто при постановке диагноза врачи базиру ются на устаревших традиционных критериях оценки клинической картины болезней пародонта. При этом не учитывается характер микробного агента, являющегося основной составляющей развития и исхода воспалительного процесса. В результате такого подхода возможно назначение консервативной терапии, которая неадекватна особенностям течения и тяжести заболевания. Назначению эффективной адекватной консервативной терапии способствует разработка и внедрение новых молекулярно-генетических методовдиагности-ки и определения чувствительности флоры, позволяющих увеличить достоверность результатов проведенных испытаний, осуществить раннюю диагностику причин заболевания, а, следовательно, и попытаться предотвратить возможные обострения. Сравнительные клинические и лабораторные микробиологические исследования при обследовании больных (маркерные пародонтопатогенные виды по классификации ВОЗ, вт.ч. Rinteimedia, P.gigngivalis, A.actinomicetemcommitansnftp.) проводились двумя методами - традиционно бактериологическим и молекулярно-генетическим. 
    Длительность классического бактериологического исследования занимает до 2-х недель (столько времени необходимо для роста некоторыхоблигат-но-анаэробныхвидов); методика с использованием для быстрой и точной идентификации пародон-топатогенных бактерий ДНК-зондов (исследовался материал из пародонтальных карманов пациентов) и обратной ДНК-гибридизации с генетическими маркерами основных видов (система MicroDent, Германия), характеризуется высокой специфичностью и быстротой, не требует обеспечения анаэробных условий при транспортировке материала в лаборатории. Исследовали штаммы бактерий паро-донтопатогенных видов, выделяемыху пациентов, почувствительностикантибактериальнымхимиоп-репаратам с "противоанаэробным" и "противохла-мидийным" механизмом действия. 
    При обследовании пациенты с генерализованным пародонтитом в стадии обострения были распределены на 2-е основные группы сравнения: 1. со средней степенью тяжести заболевания — 52 больных и 2. с тяжелой степенью заболевания —39 больных. У более половины общего числа пациентов наблюдались дополнительно патология других органов и систем, у почти трети обследованных выявляли с помощью ПЦР хпамцции. (Их негативная роль в развитии воспалительного процесса в тканях пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом(ХГП) была подтверждена входевыполненныхисследований). Была разработана и подтверждена эффективность ступенчатой антибактериальной терапии при консервативном лечении обострений пародонтита при условии ранней индикации вида пародонтопатогенной флоры (ступенчатая терапия предполагает последовательную терапиюоднимизподобранныхантибактериальных препаратоввтечениеб- 7дней, затем прием 2-ого препарата с таким же сроком). 
    Данные молекулярно-генетического и бактериологического обследования больныхХГП в фазе обострения свидетельствуютосуществовании нескольких этиологически разносторонних вариантов заболевания. В 61,1 % случаев наблюдался паро-донтит, ассоциированный с грамотрицательной анаэробной флорой, включающей пигментообразую-щие бактероиды В. forsithus, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, а в 22,2% - с преобладанием смешанной флоры без их участия. У 30,8% выявлен пародонтит, ассоциированный с Chlamidia trachomatis. Значительный интерес в исследовани-яхпредставили антибактериальные препараты, способные не только стимулировать иммунные реакции, но и оказывать иммуномодулирующий эффект в зависимости от реактивности больного. Иммуно-модулирующее действие выявленоу грамицидина С, цефодизимай цефтриаксона, антибиотиков группы макролидов. Разработанная в ходе обследования тактика ступенчатой антибактериальной терапии, с применением на 2-ой ступени препаратов из групп макролидов, тетрациклинов и фторхинолонов, проявила себя как эффективный метод системного лечения пародонтита тяжелой степени встадии обострения 
    Пациенты, которым был поставлен диагноз ХГП средней степени тяжести в стадии обострения (1 -ая группа сравнения) были дополнительно разделены на4подгруппы: 1-ая, контрольная и три подгруппы сравнения 2-ая, 3-ья, 4 ая п\гр., в которых сравнивалась эффективность мес-тноголеченияхлоргексидинсодержащими препаратами. Местное лечение в подгруппах осуществлялось различными способами: 
    1-ая п\гр. - использовался препарат "Метро-гил-Дента"; 
    2-ая п\гр - полоскание препаратом "Элюдрил", 4-5 раз вдень; 
    3-ая п\гр. - гелевая форма "Пародиум" (гель закладывался в пародонтальные карманы 1 раз в сутки, послечистки зубов); 
    4-ая п\гр. - гелевая форма "Пародиум", полоскание препаратом "Элюдрил", чистка зубов утром и вечером зубной пастой "Эльгидиум". 
    При местном применении лекарственных форм, содержащиххлоргексидин в комплексном лечении этих больных наблюдалось купирование симптомов обострения: 
    - нормализация индексов гигиены, ПМА; 
    - исчезновение у всех пациентов на 12-14 сутки кровоточивости десен; 
    - отсутствие выделений из пародонтальных карманов. 
    Эффективность местного лечения обострений ХГП может быть объяснена существенным снижением количества и частоты выделения из пародонтальных карманов представителей агрессивных видов микробов (пигментообразующихбактероидов, актиномицетов и S. Intermedius), атакжедрож-жеподобных грибов Candida. 
    Сравнительное изучение влияния различных лекарственных форм хлоргексидина на видовой состав микрофлоры выявил достоверно выраженный антимикробный эффект, особенно против представителей грамотрицательной пародонтопатогенной флоры. Наиболее выраженное подавление роста этих бактерий наблюдалось на 12-14сутки применения препаратов. Динамика изменений в составе представителей грамположительной микробной флоры оказалась более избирательнозависящей от проводимой методики лечения: лишь в 4-ой п\ф. при сочетанном применении раствора для полоскания, геля и зубной пасты, содержащих хлоргексидин, к 12-14 дню отмечалось достоверное снижение частоты высеваемости представителей грамположительных анаэробных видов. В остальных подгруппах частота выделения Streptococus intermedius и Actinomyces naeslundil снижалась недостаточно. Кроме того, в 3-ей п\гр. по истечению 2-х недель наблюдалось полное исчезновение дрожжеподобных грибов рода Candida; в 4-ой п\гр. - лишь единичные случаи выделения грибов, в отличие от 1 -ой п\гр., где хлоргексидин был в комбинации с метронидазолом - там частота выделения грибов рода Candida возраста-лас28,6% до 52,4% на 12-14день(именно эти данные подтверждают - насколько важен фактор своевременной идентификации пародонтопатогенного вида). Переносимость антисептиков в подгруппах сравнения была достаточно хорошей. В4-ой группе у пациентов наблюдались лишь единичные случаи жжения десны. 
    Т.о., микробиологической оценкой установлено, что примененная для местного лечения больных ХГП комбинация "Элюдрил", "Пародиум" оптимальна с точки зрения клинической эффективности и сохранности нормальной микробной флоры полости рта, не несет угрозы развития дисбиоза. 
    Для комплексного лечения обострения ХГП средней тяжести была рекомендована следующая схема комбинированной терапии: 
    1. Детекция штаммов пародонтальных бактерий с помощью ПЦР и обратной гибридизации ДНК с помощью тест-системы MicroDent. 
    2. Определение чувствительности штаммов пародонтопатогенных бактерий кантибактериаль-ным препаратам с целью выбора оптимальной комбинации. 
    3. Назначение комплексной местной антибактериальной терапии, включающей: 
    - использование антисептического, противовоспалительного, ранозаживляющего и обезболивающего ополаскивателя с содержанием хлоргексидина для полости рта "Элюдрил" в виде полосканий 3-4 раза вдень; 
    - применение геля "Пародиум", содержащего хлоргексидин 0,02% и экстракт ревеня 0,2%, в виде аппликаций на десны 2 раза в день; 
    - чистка пациентом зубов антибактериальной зубной пастой "Эльгидиум" со взаимодополняющим лечебным сочетанием - хлоргексидина 0,004% и кальция карбоната 25%, утром и вечером. 
    Предложенный комплекс ополаскивателя, геля изубной пасты выпускается одним производителем, может считаться сбалансированным по составу лечебным комплексом для бол ьныхспародонтопато-логией. Фирма производитель- Компания Пьер Фабр (Франция). 
    4. При обострении ХГП тяжелой степени показано назначение антибиотиков перорапьно с учетом видового состава пародонтопатогенной флоры и результатов оценки чувствительности анаэробных бактерий кантибиотикам. Использование антибиотиков группы макролидов, фторхинолонов и тетрациклина, обладающих выраженной активностью в отношении пародонтопатогенных видов бактерий и хламидий, позволяет рекомендовать их в качестве эффективных средств комбинированного лечения ХГП в стадии обострения и продлить период ремиссии. 
    
    119048, г. Москва, ул. Усачева, 33/1 
    Тел.:(095)745-2650 
    Факс:(095)745-2654