Ультразвуковое лечение пародонтальных карманов. Новый, структурированный подход

G.Gagnot, J.Darcel, J.F. Michel (Rennes, France)
Перевод: Уханов М.М. - врач стоматолог (г. Москва)

От редакции: 
    Лечение пародонтальных карманов основывается на удалении зубной бляшки и продуктов ее жизнедеятельности, микроорганизмов, которые колонизируют на поверхности корня. Анализ литературы и эволюция новых ультразвуковых устройств, вместе с новыми формами насадок, позволяет надеяться на лучшие результаты по сравнению с ручным кюретажем с тех пор, как комбинируют антибактериальный эффект ультразвука с механической очисткой при помощи насадок. Это требует структурированного подхода к лечению заболеваний пародонта с контролем бактериального налета и оптимальным использованием нового инструмента. 
    Этот новый инструмент сочетает эффективность новых насадок с использованием минимального уровня мощности для того, чтобы насколько возможно меньше повредить ткани зуба. 
    Доктора G.Gagnot, J.Darcel и J.F. Michel предлагают этот новый подход в ультразвуковых методах лечения. Мы хотим выразить им свою благодарность за предоставление их работы. 
    Постоянная борьба против зубного налета является ключом к успеху в лечении пародонтальных карманов. Прогресс побуждало знание, что состав налета обуславливает его действие на десну (ретракция, воспаление, потеря прикрепления) и способствует резорбции цемента на поверхности корня. Эта "битва" включает в себя несколько этапов: удаление налета, продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, входящих в его состав и факторов ретенции зубного налета. В зависимости от диагноза и степени тяжести заболевания лечение может быть хирургическое или консервативное, но чаще комплексное. 
    Однако, современное представление о том, что налет является бактериальной биологической оболочкой, должно получить осознание новой терапевтической позиции: ввиду того, что биологические оболочки питаются на организме "хозяина" продуктами защиты, они должны удаляться. Этого можно достичь не только при помощи механических способов, также они могут быть полностью удалены при использовании фармакологических методов (Page et al., 1997). 
    Мы опишем эти механические способы на различных этапах лечения заболевания пародонта: начальное лечение, скалинг, выравнивание (сглаживание, шлифование) корня, уход. Мы предлагаем новую организацию ультразвукового лечения пародонтальных карманов, и для каждого этапа устанавливаем рекомендации для того, чтобы увеличить вероятность успеха лечения.

Начальное лечение

Скалинг и поддесневое сглаживание корня относятся к инвазивным методам лечения. Необходимым условием для возможности применения любого инвазивного метода является наличие очищенной рабочей области. Борьба против бактерий зубного налета должна быть предпосылкой к поддесневому скалингу по 5 причинам: 
    - Т.к. болезни пародонта имеют как локализованный, так и генерализованный характер течения, всегда возможно расширение границ воспалительного очага и диссеминация инфекции (Socransky, Haffajee,1994). 
    - Разрушение десневого прикрепления в результате кюретажа вызывает проникновение бактерий в ткани (Egloff et al., 1986). 
    - Повреждение, вызванное кюретажем, является причиной бактериемии (Addy, Kolltai 1994; Page et al., 1997). 
    - Звуковые и ультразвуковые инструменты, как и воздушные полиры значительно загрязняют окружающую среду и рабочее место вследствие создания аэрозоля из слюны, крови и бактерий. Это риск заразиться HIV+ и HBS+ от пациентов (Glenwright et al., 1985) 
    - Удаление наддесневых бактерий приводит к уменьшению количества поддесневых бактерий (Hellstrom et al., 1996).

Эти данные позволяют предложить набор рекомендаций, имеющих целью уничтожение зубного налета перед любым лечением. 
    - Улучшение чистки зубов пациентом (удаление наддесневых бактерий) (рис. 1 и 2). 
    - Полоскание рта для удаления бактерий (по крайней мере, 30 с). 
    - Поддесневое промывание для того, чтобы избавиться от поддесневых бактерий. 
    - Применение антибиотиков для пациентов из группы риска (риска для пациента); особенно, если известно, что у пациента недостаточность иммунной системы.


Зубной камень является продуктом минерализации бактериального налета слюной (наддесневой зубной камень) и десневой жидкостью (поддесневой камень). Из-за того, что его поверхность представляет собой большое количество мелких выемок, к которым прикрепляются микроорганизмы, он должен удаляться (Lidhe,1985; Mandel, Gaffar,1986). Известно, что скалинг значительно уменьшает все симптомы воспаления, с удалением зубного камня контроль налета становится более эффективным. Клинические сложности изменяются в соответствии с различными механизмами, используемыми зубным камнем для адгезии к поверхности корня. Скалинг

    По Zander (1953), адгезия зубного камня достигается: 
    - главным образом образованием оболочки 
    - или образованием корки на поверхности корня 
    - или пенетрацией трещин в цементе 
    - колонизацией резорбционных лакун цемента или дентина. 
    Кроме того, адгезия зубного камня на гладкой и выпуклой поверхностях, с которых его легко удалить,такая же, как и на корневых впадинах или местах разделения корней, из которых его удалить сложнее. 
    Клинически, можно отметить, что наддесневой зубной камень имеет цвет от кремовато-беловатого до темно желтого, и более легко удаляется, по сравнению с поддесневым камнем, который представляет собой темно-коричневую твердую массу. 
    Эти различные наблюдения объясняют, почему используемая сила должна быть разной: более высокий уровень мощности, более агрессивный инструмент. При использовании более агрессивного инструмента происходит большая убыль зубной субстанции. Давление, оказываемое насадкой на зуб, должно быть минимальным, избыток давления уменьшает амплитуду колебаний и, следовательно, эффективность инструмента (Gankerseer, Wamsley, 1987). Тонкие ультразвуковые насадки должны использоваться для поддесневого скалинга (рис.3). 
    Эти данные позволяют нам предложить другие рекомендации для удаления зубного камня: 
    - Использовать хорошо адаптированные инструменты с уровнем мощности настолько низким, насколько возможно - 2-5 W - кроме того, увеличивать мощность в соответствии с требованиями, учитывающими природу зубного камня. 
    - Знать механизм действия инструмента для скалинга: пьезонаконечники продуцируют линейное движение, другие эллипсоидное или орбитальное. 
    - При скалинге поверхности корня использовать только агрессивные инструменты.

Сглаживание (выравнивание) корня. Удаление эндотоксинов

Сглаживание корня описывалось как метод, которым сталкивается оставшийся зубной камень и удаляется слой цемента с корня для того, чтобы сделать поверхность гладкой, твердой и чистой (Carranza, 1987). В действительности, поверхности корня, пораженные пародонтопатиями, обладают цитотоксической активностью (Hatfield, Baumhammers, 1971; Aleo et al., 1974; Fine, 1980; Ito et al., 1985), пораженный цемент содержит агенты воспаления (Nakib, 1982), и отсутствие прикрепления является возможным на поверхности, пропитанной бактериальными эндотоксинами (Daly et al.,1980; Lopez et al., 1980; Nakib et al., 1982). 
    Применение кюретажа внутри карманов видоизменяет состав поддесневой зубной бляшки (Mousques, Listgarten, 1980; Lavanchy et al., 1987). Несмотря на то, что инструмент удаляет большое количество бактерий, ясно, что не все бактерии можно уничтожить. У взрослых, при пародонтитах, после нарушений, вызванных инструментальной обработкой, для избежания полной реколонизации, которая может наблюдаться в течение нескольких недель, необходим регулярный, частый уход для защиты от вновь сформированного налета, снова становящегося деструктивным (Haffajee et al., 1997). Принципиальный эффект ультразвуковых инструментов - более качественное удаление большинства бактерий пародонтального кармана (Thillo et al., 1990). 
    Остатки зубного камня могут полироваться ультразвуковыми инструментами и стать свободными от бактерий. Удаление поддесневой биооболочки не может быть достигнуто простыми внутриротовыми гигиеническими методами, такими как поддесневое промывание или использование антибактериальных агентов. Ее физическое удаление является решающим для достижения успеха лечения (Darveau et al., 1997). 
    По Oberholtzen и Rateitschack (1996), степень шероховатости не влияет на лечение, но шероховатость корня помогает адгезии наддесневого налета. Эти данные позволяют нам предложить еще один набор рекомендаций: 
    - Большое значение имеет наличие налета, выявляемое обнаруживающим раствором. 
    - Использовать насадки насколько возможно тонкие и неагрессивные: алмазные насадки (рис.4) для выравнивания корня и ремоделирования цемента, карбоновые насадки для удаления налета (рис.5). 
    - Применять хорошо адаптированные инструменты, с уровнем мощности настолько низким, насколько возможно (0.4 -0.6 W). 
    - Оказывать минимальное давление так, чтобы сохранить цемент.


В любой стадии лечения, борьба против распространения бактерий и реколонизации не должна никогда останавливаться.Организация лечения


ЗаключениеМы обратили внимание, что если скалинг и удаление налета выполняются в два приема, с минимальным временным перерывом, то улучшение в плане микробиологических изменений становится существенным в течение 2 месяцев. Относительная консолидация костной ткани наблюдается в течение вплоть до 6 месяцев, с условием, что каждый прием ухода за зубами немедленно сменяется поддесневой ирригацией и тщательной чисткой дорзальной поверхности языка, и с условием, что это лечение сопровождается полосканием рта хлоргексидином в течение 14 дней (Bollen et al., 1996). В ежедневной клинической практике, комбинация ручных и ультразвуковых, обычных и видоизмененных инструментов должна привести к желанным результатам. Ультразвуковое лечение пародонтальных карманов с использованием очень тонких насадок дает возможность доступа в "трудные" области. Такие насадки обладают высокой эффективностью, сочетаемой с заметной экономией времени для пациента. Поддерживающая терапия не должна быть инвазивной по отношению к поверхности корня. Она должна быть ограничена механическим удалением мягкой бактериальной биооболочки; использование композитных карбоновых насадок (рис.5), которые ограничиваются удалением мягкого налета, является в этом случае решающим. Этот тип нежного очищающего воздействия, с инструментом, направленным главным образом на мягкий или слабо минерализованный налет, является наиболее консервативным, тогда как повторное использование традиционного, агрессивного инструмента вызывает потерю корневой субстанции, в связи с этим появление гиперстезии и повреждение пульпы, что может скомпрометировать результаты лечения (рис.6). Наши заключительные рекомендации касаются организации лечения: 
    - Число врачебных приемов должно уменьшаться (с увеличением времени каждого приема). 
    - Каждая фаза должна быть продолжена пациентом локальным лечением с помощью антисептиков. 
    - Поддерживающие приемы должны проводиться раз в три месяца. 
    - Использовать неагрессивные инструменты в поддерживающей стадии.

Новые генераторы в устройствах ультразвукового действия, предлагающие более высокую мощность модуляции, должны привести к увеличению использования ультразвуковых инструментов, которое часто ограничивается удалением наддесневого зубного камня. 
    Новая форма "микро" насадок, похожих на рабочую часть кюреток, с их тонкостью, должна предоставить доступ к более трудным поражениям. Насадки с алмазным покрытием рекомендованы для сглаживания корня, а карбоновые насадки необходимы для удаления поддесневого налета и полирования, посредством их вибрации, сочетаемых с постоянным орошением, соответственно новым рекомендациям, проистекающим из признания, что поддесневой налет формируется как биологическая оболочка. Эта биооболочка, по Page et al. (1997), не может удаляться только механически. 
    Такой структурированный подход к ультразвуковому лечению пародонтальных карманов не должен заставлять нас забывать, что налет состоит из бактерий, которые являются источником новых заболеваний пародонта, а также способствуют хронизации уже имеющихся. Это позволяет нам предлагать наборы практических рекомендаций, базирющихся на биологических законах, которые облегчают лечение, дают эффективные клинические результаты и больший комфорт для пациента (рис. 7 и 8).