Новые возможности повышения качества реставрации на примере использования пломбировочных материалов линии Quadrant фирмы Cavex

Ронь - д.м.н., проф., зав. кафедрой терапевтической стоматологии УрГМА
Мандра - к.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии УрГМА
Лаврентьева - к.м.н., ген. директор Центра изучения региональных стоматологических проблем с клиникой "Уралдент"
Григорьев - к.м.н., асс. кафедры терапевтической стоматологии УрГМА
Черкашина - врач-стоматолог, терапевт Центра изучения региональных стоматологических проблем с клиникой "Уралдент"

Наиболее важный критерий качества пломб - способность материала максимально плотно соединяться с твердыми тканями зуба. Полимеризационная усадка композиционных материалов при проведении реставраций продолжает оставаться главной причиной нарушения маргинальной адаптации пломб [6,8,10]. Причиной объемной усадки композитов, как известно, является уменьшение расстояния между молекулами мономера в процессе полимеризации [1,16,17]. 
    В клинике с усадкой связывают постоперационную чувствительность и полимеризационный стресс пломбы [7,10]. Повышенная чувствительность проявляется болями от температурных раздражителей, при накусывании на пломбу и, как правило, обусловлена дебондингом - отрывом композита от дна полости в результате полимеризационной усадки в сторону источника света с жевательной поверхности. Под пломбой возникает разреженное пространство, движение дентинной жидкости приобретает центробежный характер, и отростки одонтобластов смещаются в дентинные канальцы, растягивая чувствительные нервные окончания. Постоперационная гиперэстезия может носить обратимый характер и купироваться в течение 2-4 недель, однако, при атрофии и разрыве нервных волокон может приводить к возникновению некроза участка пульпы с нарушением ее жизнеспособности [7,11,14]. 
    Полимеризационный стресс - появление напряжений на границе пломбы с зубом в процессе полимеризации, сопровождающихся трещинами, сколами эмали. Эмаль - малоэластичная и достаточно хрупкая ткань, в то же время плотно связывающаяся с композиционным материалом в процессе бондинга. Среди факторов, оказывающих влияние на развитие полимеризационного стресса - параметры кариозной полости, скорость полимеризации, эластичность материала, степень усадки [12,13]. 
    Параметры кариозной полости (с-фактор) - соотношение связанной и свободной поверхности композита - при минимальном значении обеспечивают снижение полимеризационной нагрузки композита, при этом свободная (относительно подвижная или текучая) поверхность отверждается в последнюю очередь. Если рассмотреть динамику полимеризационной усадки, то ее наиболее значительный рост наблюдается к началу реакции, что объясняется наличием множества радикалов и свободных связей и ведет к быстрому и резкому старту реакции смачивания мономера. В первые 10 секунд полимеризации возникают напряжения, способные превысить силу сцепления бондинговой системы с твердыми тканями зуба и вызвать появление микротрещин. После стремительного начала полимеризации реакция замедляется, так как уменьшается количество свободного мономера и радикалов [2]. 
    Вследствие этого актуальным оказывается применение плавного старта полимеризации в результате снижения изначальной интенсивности света (уменьшить интенсивность всего светового потока не представляется возможным, так как это приведет к неполной полимеризации и ухудшению физико-механических свойств пломбы). У композита остается больше времени для компенсации усадки из-за "стекания" материала со свободных участков полости. Плавный старт достигается отдалением световода на 2-3 см от отверждаемого материала (интенсивность света уменьшается пропорционально квадрату расстояния), отсвечиванием сквозь слой твердых тканей зуба или применением специальных ламп Softstart [2,13]. 
    Эластичность пломбировочного материала также дает возможность уменьшить полимеризационный стресс. Жидкотекучие (flowable) композиты имеют пониженный модуль упругости, что обеспечивает хорошую эластичность данной группы материалов (Revolution//Kerr, Tetric Flow//Vivadent, Flow Line//Kulzer, Aeliteflo//Bisco и другие). Применение жидкотекучих композитов в качестве начального "суперадаптационного" слоя на дно и стенки полости позволяет компенсировать напряжение полимеризации благодаря созданию эластической "подушки" под пломбой [3,4,13]. 
    Изменение химической структуры метакрилатной матрицы традиционных композиционных материалов привело к появлению композитов с редуцированной усадкой (Solitaire-2//Kulzer, Filtek Z-250, P-60//3M, SureFil//Dentsply и другие) и ормокеров (Definite//Degussa, Admira//Voco). В настоящее время данные материалы являются наиболее перспективными в плане достижения наилучшей маргинальной адаптации пломб, в особенности при комбинировании с жидкотекучими композитами в технике слоеной реставрации [4,13]. 
    Таким образом, плавный старт, снижение с-фактора кариозной полости, сочетание эластичных жидкотекучих композитов с малоусадочными - основные направления нейтрализации негативного влияния полимеризационной усадки композиционных материалов. Свойства пломбировочных материалов и техника их наложения выходит на первый план, что заставляет ведущих производителей стоматологической продукции создавать новые серии композиционных материалов, сочетающих в себе все основные разновидности: гибридные, текучие, пакуемые, композиты с редуцированной усадкой (серии Filtek//3M, Quadrant//Cavex, Tetric//Vivadent и другие). 
    Целью нашего исследования было оценить возможности сочетанного клинического применения материалов линии Quadrant при реставрации дефектов твердых тканей зубов кариозной и некариозной природы у соматически сохранных пациентов и больных с ксеростомией. Среди исследуемых пломбировочных материалов линии Quadrant - Quadrant Unichem (гибридный композит химического отверждения), Universal (универсальный микрогибридный фторсодержащий композит), Anterior (микрофильный композит) в сочетании с бондинговой системой Quadrant Unibond. Методиками клинического использования были техника слоеной реставрации и сэндвич-техника с нанесением отдельных компонентов согласно инструкциям фирм-производителей с учетом минимального с-фактора кариозной полости, отверждения плавным стартом и биомиметики [5,8,15]. С применением материалов линии Quadrant проведено 28 реставраций кариозных полостей 1 класса по Блэку, 62 реставрации 2 класса по Блэку, 14 - 3 класса по Блэку, 21 - 4 класса по Блэку, 20 - 5 класса по Блэку, изготовлено 12 ламинатов. Необходимо отметить хорошие технологические свойства при постановке и обработке пломб из данных материалов, отличный эстетический эффект. 
    Оценку качества пломб проводили спустя 20 минут после постановки, в сроки через 10 дней, 1, 3, 6, 12 месяцев. Использовали критерии качества пломб Каральника Д.М.- Балашова А.Н., G. Ryge, дифференцированные клинические критерии Железницких М.В., метод трансиллюминации. Анализируя предварительные результаты исследования, не выявлено отклонений критериев от оценок "хорошо" (по критериям Железницких М.В.) и "удовлетворительно" (по критериям Каральника-Балашова и Ryge) в течение 0,5 года наблюдения. Сопоставление результатов спустя 12 месяцев после реставрации обнаружило отклонение ряда критериев от наилучших оценок (см. таблицу). Однако по критериям качества пломбы относились к категории удовлетворительных (приемлемых). В настоящий момент исследование продолжается, и отдаленные результаты будут освещены в дальнейших публикациях. 
    Практическое применение знаний о физико-химических свойствах материалов и процессе полимеризации, направленное на профилактику постпломбировочных осложнений, позволяет провести реставрацию на высоком методическом уровне. При этом использование материалов одной серии облегчает работу врача-стоматолога, однако, все материалы взаимозаменяемы, что создает дополнительные возможности для импровизации и получения хороших эстетических результатов и качественной маргинальной адаптации пломб.


1. Алямовский В.В. Клинико-технологические условия применения светоотверждаемых композиционных пломбировочных материалов.-Красноярск: Изд-во КГПУ, 2000. 128 с. Список литературы:

2. Боер Вольфганг М., Лутц Ф. Дискуссия по вопросу о современных концепциях адгезивного пломбирования. //Клиническая стоматология, 2001, №4. С.12-18. 
3. Борисенко А.В. Кариес зубов.-К.:Книга плюс, 2000. 344 с. 
4. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные материалы.-М.:Книга плюс, 1999. 175 с. 
5. Гольдштейн Р. Планирование эстетического лечения.// Клиническая стоматология, 2001, №4. С.4-7. 
6. Железницких М.В. Клинико-функциональное обоснование и сравнительная оценка эффективности применения виниров для эстетической коррекции зубов. Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. - Пермь, 2000. 179с. 
7. Йоффе Е. Зубоврачебные заметки. -Санкт-Петербург, 1999. 215 с. 
8. Ломиашвили Л.М., Аюпова Л.Г., Махорин С.В. Художественная реставрация - это наука или искусство?! //Маэстро стоматологии, 2002, №5. С.84-88. 
9. Луцкая И.К. Эстетическая стоматология. - Минск, 2000. 248 с. 
10. Макеева И.М. Восстановление зубов светоотверждаемыми композиционными материалами. -М.:ОАО "Стоматология", 1997. 72 с. 
11. Мороз Б.Т., Ермилов Д.А., Перькова Н.И., Салова А.В., Рехачев В.М. Адгезивные системы в стоматологии. СПБ: ТЕМА, 1999. 47 с. 
12. Настольная книга стоматолога, работающего материалами фирмы Heraeus Kulzer. Приложение к журналу "Клиническая стоматология". -М., 2000. 144с. 
13. Николаев А,И,, Цепов Л,М, Практическая терапевтическая стоматология. - СПБ: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 390 с. 
14. Петрикас А.Ж. Оперативная и восстановительная дентистрия. -Тверь: Тверская медико-инновационная компания "ВВВ", ЛТД, 1994. 285 с. 
15. Радлинский С.В. Биомиметическое направление в реставрации зубов. //Маэстро стоматологии, 2002, №5. С.10-17. 
16. Tolidis K., Nobecourt A., Ros. C. Randall Effect of a resin-modified glass ionomer liner on volumetric polymerisation shrinkage of various composites.// Dent Mater, 1998, November, 14: 417-423. 
17. Watts D.C., Cash A.J. Determination of polymerisation shrinkage kinetics in visible-light-cured materials: methods development.// Dent Mater, 1991, October, 7:281-287.